北海市人民医院妇科 林琳 

最近意外怀孕的王女士，总是反复出现阴道少许流血，下腹不适，考虑已经剖宫产生下两个孩子，于是到医院要求做人工流产，但是医生说，这个考虑异位妊娠，要求住院治疗。王女士非常纳闷，B超明明写着孕囊位于子宫下段，明明的宫内的怀孕，怎么就变成异位妊娠了。

说到异位妊娠，大家第一反应是在子宫外面的怀孕，但是有一种较为少见的异位妊娠是在子宫内的怀孕，这就是剖宫产瘢痕部位妊娠，为子宫肌层妊娠的一种特殊形式，胚胎着床于子宫下段剖宫产瘢痕处，是剖宫产远期并发症之一，曾经是较少见的异位妊娠，但随着剖宫产率居高不下，此病的发生率近几年呈上升趋势。

病因：病因尚未明确，可能是由于剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大，或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或发育迟缓，在通过宫腔时未具有种植能力，受精卵通过子宫剖宫产瘢痕的微小裂孔进入子宫肌层而着床，随着时间的推移，可能会发生胎盘植入、子宫破裂的危险。

表现：停经后可无任何症状，多数可发生停经后不规则阴道流血，多为无痛性阴道流血，常误诊为先兆流产、不全流产、难免流产，由于子宫峡部肌层较薄，瘢痕缺乏收缩能力，瘢痕部位妊娠在流产时或刮宫时断裂的血管不能自然关闭，临床上常见药物流产时或者人工流产时，突发持续性大出血，药物难以控制，短时间内可导致失血性休克，如不及时处理有生命危险。临床上一旦确诊了剖宫产瘢痕部位妊娠，需要尽快处理，不然随着胚胎发育，可能会发展成为胎盘植入甚至是凶险性前置胎盘，导致患者出现子宫破裂及难以控制的大出血，甚至因出血威胁生命而切除子宫，因此治疗上必须做到早诊断、早治疗、尽早清除病灶。

检查：B超诊断的主要手段，其影像表现为：1.子宫腔内未见妊娠囊，可清楚地显示内膜线；2.子宫峡部前壁肌层内见妊娠囊，无或者有胚芽、胎心；3.瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，甚至膀胱壁与妊娠囊之间缺少正常的肌层，妊娠囊或者包块凸向膀胱；4.妊娠囊周边有丰富的血流信号，流速增加，阻力指数降低。核磁共振检查因具有组织分辨率高、多方位成像的特点，可明确子宫肌层的厚底及绒毛是否侵入肌层，是临床怀疑剖宫产瘢痕部位妊娠进一步确诊的重要检查。

治疗：剖宫产瘢痕妊娠一经确诊，需完善相关检查，明确其分型，I型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，大部分位于宫腔，少数甚至达宫底部宫腔，妊娠囊明显变形、拉长，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3mm；II型：与I型相似，但是妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度≤3mm；III型：妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸，宫腔及子宫颈管内空虚，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄，厚度≤3mm。治疗原则为早诊断、早治疗，治疗目标为终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全，避免期待治疗和盲目刮宫，减少并发症发生，尽可能保留患者的生育能力。治疗方案依据个体化的原则，根据患者的年龄、妊娠时间、胚胎存活、疾病分型、生育要求、医生经验及单位设备资源等选择适宜的治疗方案。治疗上分为药物治疗、手术治疗及辅助治疗，药物治疗：（1）适用于不愿意或者不合适手术治疗的孕早期患者；（2）II型或者III型剖宫产瘢痕妊娠手术前的预处理；（3）手术后的补充治疗。手术治疗：分为清宫术、妊娠物清除术（腹腔镜或联合宫腔镜手术、经腹手术）、子宫切除术。对于胚胎活性不强的I型患者，可选择清宫术，可在B超监视下或者宫腔镜下进行清宫术；对于II型、III型的患者为降低术中大出血风险，术前应进行降低胚胎活性或者行子宫动脉栓塞术，阻断子宫血流，从而降低风险。子宫切除术是在紧急情况下为挽救患者的生命而做的选择。

瘢痕愈合的缺陷可长期存在，妊娠生育年龄都有可能发生剖宫产疤痕部位妊娠，有剖宫产史的女性，在怀孕的早期建议尽早完善B超检查，了解妊娠囊部位，尽量做到早发现、早诊断、早治疗。